СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ________________________________________________________________________________________

                                                                          (Ф.И.О. полностью)

в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку персональных данных. Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Общество с ограниченной ответственностью «32 плюс», Удмуртская Республика, г.Воткинск, ул.Ленина 17-29. Тел.5-46-69.

Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг и осуществление иных, связанных с этим мероприятий.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты полис (ДМС), номер ИНН, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), иные действия.

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: внесение персональных данных в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по (договором ДМС), обмен (прием и передача) моими персональными данными со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи.

Срок, в течение которого действует согласие: согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Порядок отзыва согласия: отзыв согласия осуществляется путем подачи субъектом персональных данных соответствующего письменного заявления оператору, получившему согласие.

«____» ___________________ 201__ г. Подпись гражданина _______________________________